Makijaż permanentny - ankieta kwalifikacyjna
Makijaż permanentny brwi Bielsko-Biała
Przed przystąpieniem do zabiegu należy dokładnie i szczegółowo przeanalizować ankietę oraz skonsultować ją z linergistką.
Pytania:
-
Czy cierpi Pani na którąś z poniższych chorób?
Zaćma TAK / NIE
Jaskra TAK / NIE
Choroby alergiczne oczu TAK / NIE
Choroby układu hormonalnego TAK / NIE
Nadpobudliwość TAK / NIE
Anemia TAK / NIE
-
Czy jest Pani poddawana chemiopterapii w ostatnim półroczu? TAK / NIE
(leukocyty muszą być powyżej 2000)
-
Czy choruje Pani na nowotwór? TAK / NIE
(do 5 lat po przebytej chorobie tylko i wyłącznie za pisemną zgodą lekarza)
-
Czy ma Pani alergie? TAK / NIE
-
Czy w ostatnim czasie były infkcje lub operacje w okolicach oczu? TAK / NIE
-
Czy w przeszłości występowały alergie luch choroby oczu? TAK / NIE
-
Czy obecnie jest stosowane jakieś leczenie? TAK / NIE
-
Czy jest Pani w ciąży? TAK / NIE
-
Czy obecnie karmi Pani piersią? TAK / NIE
-
Czy choruje Pani na cukrzycę? TAK / NIE
-
Czy choruje Pani na łuszczyce? TAK / NIE
-
Czy choruje Pani na nadciśnienie lub niekontrolowane skoki? TAK / NIE
-
Czy choruje Pani na łysienie plackowate? TAK / NIE
-
Czy choruje Pani na hemofilie? TAK / NIE
-
Czy przyjmuje Pani sterydy? TAK / NIE
-
Czy cierpi Pani na choroby autoagresji? TAK / NIE
-
Czy cierpi Pani na hashimoto? TAK / NIE
-
Czy ma Pani skłonności do bliznowców? TAK / NIE
-
Czy jest Pani alergikiem? TAK / NIE
-
Czy miała Pani kiedykolwiek uczulenie na:
tlenek żelaza TAK / NIE
gliceryne TAK / NIE
tlenek tytanu TAK / NIE
lidokaine TAK / NIE
adrenaline TAK / NIE
epinefryne TAK / NIE
benzokaine? TAK / NIE
-
Czy zażywa Pani leki rozrzedzające krew? TAK / NIE
-
Czy była Pani poddawana w oststnim czasie zabiegom medycyny estetycznej?
Botox, kwas, wypełniacze? Zalecana kolejność:najpierw makijaż. TAK / NIE
-
Czy przyjmowała Pani dziś aspiryne/apap/ibuprofen? TAK / NIE
-
Czy piła Pani dziś kawę? TAK / NIE
-
Czy spożywała Pani alkohol w dniu poprzedzającym zabieg? TAK / NIE
-
Czy jest Pani pod wpływem alkoholu lub innych środków odużających? TAK / NIE
-
Czy cierpi Pani na choroby oczu? TAK / NIE
-
Czy cierpi Pani z powodu częstych zakażeń wirusem opryszczki? TAK / NIE
-
Czy w ustatnuch dniach czuła Panio dyskomfort z powodu infekcji, temperatury,
złego samopoczucia lub nadmiernego osłabienia? TAK / NIE
-
Czy Pani lub ktoś z Pani rodziny choruje na choroby przenoszone drogą krwi?
AIDS, HIV, żółtaczka typu C ? TAK / NIE
-
Czy była Pani szczepiona na wirusowe zapalenie wątroby? WZW TAK / NIE
-
Czy w oststnim półroczu była Pani hospitalizowana? TAK / NIE
-
Czy w oststnim półroczu miała Pani pobieraną krew? TAK / NIE
-
Czy w oststnim półroczu korzystała Pani z usług fryzierskich i została
skaleczona? TAK / NIE
-
Czy w chwili obecnej zarzywa Pani jakieś leki? TAK / NIE
-
Czy na stałe jest Pani pod opieką porani specialistycznej? TAK / NIE
Pliki do pobrania: